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Cela prend moins de 8 minutes. Commencez, faites une pause au besoin et
revenez pile là où vous aviez arrêté.
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Étape 5
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ÉTAPE
1
Who are you?
Qui êtes vous?
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Information Client
Email
Couriel
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Oui
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Nom du client (entité juridique)
Operating under trade name
Opérant sous un nom commercial
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Are you part of a Pharmacy Banner or Buying Group?
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Yes I am part of a Pharmacy Banner
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Annonce numérique
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Infolettre
Other
Autre
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STEP
ÉTAPE
2
Where to bill & where to ship?
Où facturer et où livrer?
Billing Address
Adresse de Facturation
Address
Addresse
( House or building number, street name, and street suffix )
( Numéro de la maison ou du bâtiment, le nom de la rue et le suffixe de la rue )
Address 2
Addresse 2
( PO Box, Apartment numbers, Suite numbers )
( Boîte postale, Numéro d'appartement ou d'unité, Numéro de bureau ou de suite )
City
Ville
Province
Province
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Postal Code
Code Postal
( Valid Postal Code Format: A1A 1A1 )
( Format de code postal valide: A1A 1A1 )
Phone
Téléphone
( Valid Phone Format: (555) 555-5555 )
( Format de téléphone valide: (555) 555-5555 )
Shipping Address
Adresse de livraison
Shipping address is same as billing address.
L'adresse de livraison est la même que l'adresse de facturation
Address
Addresse
( House or building number, street name, and street suffix )
( Numéro de la maison ou du bâtiment, le nom de la rue et le suffixe de la rue )
Address 2
Addresse 2
( PO Box, Apartment numbers, Suite numbers )
( Boîte postale, Numéro d'appartement ou d'unité, Numéro de bureau ou de suite )
City
Ville
Province
Province
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Postal Code
Code Postal
( Valid Postal Code Format: A1A 1A1 )
( Format de code postal valide: A1A 1A1 )
Phone
Téléphone
( Valid Phone Format: (555) 555-5555 )
( Format de téléphone valide: (555) 555-5555 )
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ÉTAPE
3
Who do you work with?
Avec qui travaillez-vous?
Primary Contact
Contact Principal
First Name
Prénom
Last Name
Nom
Role/Position
Rôle/Position
Email
Couriel
Phone
Téléphone
( Valid Format: (555) 555-5555 )
( Format valide: (555) 555-5555 )
Fax (Optional)
Télécopieur (Optionnel)
( Valid Format: (555) 555-5555 )
( Format valide: (555) 555-5555 )
Accounts Payable
Comptes payables
Same as Primary Contact.
Identique au contact principal
First Name
Prénom
Last Name
Nom
Role/Position
Rôle/Position
Email
Couriel
Phone
Téléphone
( Valid Format: (555) 555-5555 )
( Format valide: (555) 555-5555 )
Fax (Optional)
Télécopieur (Optionnel)
( Valid Format: (555) 555-5555 )
( Format valide: (555) 555-5555 )
Purchasing
Achats
Same as Primary Contact.
Identique au contact principal
First Name
Prénom
Last Name
Nom
Role/Position
Rôle/Position
Email
Couriel
Phone
Téléphone
( Valid Format: (555) 555-5555 )
( Format valide: (555) 555-5555 )
Fax (Optional)
Télécopieur (Optionel)
( Valid Format: (555) 555-5555 )
( Format valide: (555) 555-5555 )
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4
What are your financial details ?
Quelles sont vos informations financières?
Accounting / Billing Details
Détails de comptabilité/facturation
Type of Business
Type d'entreprise
Proprietorship
Propriété
Partnership
Partenariat
Corporation
Corporation
Number of years the licensed establishment has been in business
Nombre d'années pendant lesquelles l'établissement agréé est en activité
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
More than 25 Years / Plus de 25 Ans
Annual Business Revenue
Revenu annuel de l'entreprise
$0-$50K
$51K to $100K
$101K to $250K
$250K to $500K
$500K plus
Credit Limit Requested
Limite de crédit demandée
Prepaid
0-$1,999K
$2K - $4999K
$5K - $9999K
$10K to $24999K
$25K plus
Do you own any other businesses?
Possédez-vous d'autres entreprises?
No
Non
Yes
Oui
Name of other facility?
Nom de l'autre établissement ?
Bank Reference
Références bancaires
Bank Name
Nom de la Banque
Bank Address
Addresse de la Banque
Contact
Contact
Account Type
Type de Compte
Chequing / Chèque
Saving / Épargne
Credit line / Ligne de crédit
Account Number
Numéro de Compte
CRA Business number or corporate registration number
Numéro d’entreprise de l’ARC ou numéro d’enregistrement de société
Are you tax exempt?
Etes-vous exempté(e) d'impôts ?
No
Non
Yes
Oui
Please provide your tax exemption number
Veuillez indiquer votre numéro de défiscalisation
Trade References
Références commerciales
Reference Name 1
Nom de Référence 1
Address
Addresse
Contact
Contact
Phone
Téléphone
Email
Couriel
Reference Name 2
Nom de Référence 2
Address
Addresse
Contact
Contact
Phone
Téléphone
Email
Couriel
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5
Agree to Terms and Conditions
Accepter les Termes et Conditions
Terms and Conditions
Termes et Conditions
Authorization Name
Authorization Name
/ Signature
Authorization Title
Authorization Title
Date
Date
By Clicking, I acknowledge that i have read and agree to the terms and conditions.
En cliquant, je reconnais que j'ai lu et j'accepte les termes et conditions.
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